ΓΔ: 641,85 -0,35% EUR/USD: 1,1275

ΑΡΘΡΑ

Ρήξεις του στροφικού πετάλου του ώμου

0 8 ΣΕΠΤΕΜΒΡΙΟΥ 2014, 11:31

Οι ρήξεις του στροφικού πετάλου του ώμου αποτελούν μια συχνή αιτία επίσκεψής των ενηλίκων στον ορθοπαιδικό χειρουργό. Προκαλούν πόνο, αδυναμία και δυσλειτουργία στην άρθρωση του ώμου, με αποτέλεσμα πολλές καθημερινές δραστηριότητες πχ. χτένισμα, λούσιμο, ντύσιμο, να επιτελούνται δύσκολα ή και καθόλου. Η έγκαιρη διάγνωσή τους οδηγεί συνήθως και σε αποτελεσματικότερη θεραπεία. Για την παθοφυσιολογία των ρήξεων του στροφικού πετάλου είναι χρήσιμες κάποιες βασικές γνώσεις της ανατομικής του ώμου.

Ανατομία της άρθρωσης του ώμου

Η άρθρωση του ώμου σχηματίζεται από τρία οστά: το βραχιόνιο, την ωμοπλάτη και την κλείδα. Η αρμονική σύνδεση αυτών των οστών δίνει τη δυνατότητα στην κεφαλή του βραχιονίου να κινείται τρισδιάστατα στο χώρο μέσα σε μια κοίλη υποδοχή της ωμοπλάτης, την ωμογλήνη, όπως ακριβώς περιστρέφεται μια σφαίρα μέσα σε μια συμπληρωματική υποδοχή-κοιλότητα. (Φωτ. 1)

Η συγκράτηση της κεφαλής του βραχιονίου (σφαίρας) μέσα στην ωμογλήνη (κοιλότητα) εξασφαλίζεται σε σημαντικό βαθμό από τη δράση τεσσάρων μυών. Οι μύες αυτοί καλύπτουν την κεφαλή του βραχιονίου σαν πέταλο και τη βοηθούν να επιτελεί διάφορες κινήσεις, κυρίως έσω και έξω στροφή (εξ ου και η ονομασία στροφικό πέταλο).



Το στροφικό πέταλο καλύπτεται από το ακρώμιο, το ανώτερο τμήμα της ωμοπλάτης. Μεταξύ ακρωμίου και στροφικού πετάλου παρεμβάλλεται ένας σημαντικό ανατομικό στοιχείο, ο υπακρωμιακός ορογόνος θύλακος. Ο θύλακος περιέχει μια λιπαντική ουσία, απαραίτητη για τη λίπανση της άρθρωσης και επιτρέπει την απρόσκοπτη κίνηση του άνω άκρου (βραχιονίου), ελαττώνοντας τις τριβές και τις αντιστάσεις μεταξύ των οστών. (Φωτ. 2)



Με την ανύψωση του άνω άκρου στις καθημερινές μας δραστηριότητες, το ακρώμιο έρχεται σε άμεση επαφή με το θύλακο και το στροφικό πέταλο. Αν η κίνηση αυτή πραγματοποιηθεί υπό μεγάλη αντίσταση ή επαναλαμβανόμενα, είναι δυνατόν το ακρώμιο να ερεθίσει τον θύλακο, να φθείρει το στροφικό πέταλο και σε ορισμένες περιπτώσεις να το τρυπήσει. Στις περιπτώσεις αυτές μιλάμε για ρήξη του στροφικού πετάλου. (Φωτ. 3)

Συχνά, οι ρήξεις του στροφικού πετάλου συνοδεύονται από καταστροφή ή και φλεγμονή του θυλάκου, η οποία αποτελεί και τη βασική αιτία πόνου του ασθενούς.

Ταξινόμηση των ρήξεων

Οι ρήξεις του στροφικού πετάλου ταξινομούνται σε δύο κατηγορίες: άμεσες-τραυματικές και χρόνιες-εκφυλιστικές.
Οι τραυματικές ρήξεις είναι αποτέλεσμα της σύνθλιψης του στροφικού πετάλου μεταξύ ακρωμίου και βραχιονίου. Αυτό συμβαίνει ύστερα από πτώση και πρόσκρουση του άνω άκρου στο έδαφος ή ύστερα από άσκηση υπερβολικά μεγάλης δύναμης, πχ κατά την άρση βάρους. Οι άμεσες ρήξεις μπορεί να συνοδεύουν και άλλες κακώσεις της ωμικής ζώνης, όπως είναι τα κατάγματα και τα εξαρθρήματα.

Οι εκφυλιστικές ρήξεις είναι συχνότερες και αποτελούν εξέλιξη της φυσιολογικής φθοράς του στροφικού πετάλου προϊόντος του χρόνου. Καθώς μεγαλώνουμε ηλικιακά, οι τένοντές μας χάνουν σταδιακά την ελαστικότητά τους και γίνονται πιο ευαίσθητοι στη συνεχή τριβή τους από το ακρώμιο. Εντοπίζονται συχνότερα στο επικρατές άνω άκρο και μόλις διαγνωσθούν πρέπει να μας εγείρουν την υποψία για πιθανή ρήξη και στο άλλο άκρο, καθώς αυτές οι ρήξεις συνήθως δεν έχουν θορυβώδη συμπτωματολογία και δεν προκαλούν έντονο άλγος.

Οι εκφυλιστικές ρήξεις οφείλονται συνήθως στους παρακάτω παράγοντες:
Επαναλαμβανόμενο στρες: Η επανειλημμένη κίνηση του ώμου κατά την άρση του άνω άκρου προκαλεί συνεχή τριβή στους τένοντες του στροφικού πετάλου. Αθλήματα όπως είναι το τένις, το βόλεϊ και το μπέιζμπολ, καθώς και επαγγέλματα, όπως είναι οι ελαιοχρωματιστές και οι ξυλουργοί, που περιλαμβάνουν επαναλαμβανόμενες κινήσεις πάνω από το ύψος του ώμου, αυξάνουν την πιθανότητα ρήξης του στροφικού πετάλου.

Μειωμένη αιμάτωση: Καθώς μεγαλώνουμε ηλικιακά, η αιμάτωση του στροφικού πετάλου μειώνεται, με αποτέλεσμα να μειώνεται και η φυσική ικανότητα του οργανισμού μας να επιδιορθώνει τους συνεχείς μικροτραυματισμούς του στροφικού πετάλου λόγω τριβής του με το ακρώμιο.

Οστεόφυτα: Με την πάροδο των ετών, το ακρώμιο σχηματίζει αντιδραστικό οστούν (οστεόφυτο) στα πλαίσια μιας αρχόμενης αρθρίτιδας. Το οστεόφυτο έχει συνήθως ανώμαλο σχήμα, είναι τραχύ και δυσχεράνει την ομαλή κίνηση του στροφικού πετάλου κάτω από το ακρώμιο. Την εμφάνιση του οστεόφυτου ακολουθεί σχεδόν πάντα η εκδήλωση του συνδρόμου πρόσκρουσης. Το σύνδρομο αυτό εκδηλώνεται με πόνο κατά τις κινήσεις του βραχιονίου πάνω από το επίπεδο του ώμου και αποτελεί το πρόδρομο στάδιο της ρήξης των στροφέων τενόντων.

Παράγοντες κινδύνου

Καθώς οι πλειοψηφία των ρήξεων του στροφικού πετάλου είναι αποτέλεσμα φυσιολογικής εκφύλισης των τενόντων προϊόντος του χρόνου, οι ασθενείς άνω των 40 ετών έχουν μεγάλες πιθανότητες να παρουσιάζουν τέτοιου είδους ρήξη.

Τα συχνότερα συμπτώματα της ρήξης του στροφικού πετάλου περιλαμβάνουν:
Πόνο ηρεμίας
Νυχτερινό πόνο, ιδίως όταν ο ασθενής ξαπλώνει προς την πλευρά του πάσχοντος μέλους.
Αδυναμία κατά την άρση ή τη στροφή του άνω άκρου.
Αίσθημα και ήχο τριβής κατά την εκτέλεση συγκεκριμένων κινήσεων (θετικές δοκιμασίες πρόσκρουσης).

Κλινική Εξέταση και Ιστορικό

Κατά την επίσκεψη του ασθενούς στον ορθοπαιδικό, γίνεται λεπτομερής λήψη του ατομικού ιστορικού του ασθενούς και πλήρης εξέταση των ώμων του (πάσχοντος και φυσιολογικού). Ελέγχεται το εύρος κίνησης της άρθρωσης, η ισχύς των μυών του ώμου και διενεργείται νευρολογική εξέταση του αυχένα και του άνω άκρου. Στη συνέχεια, ο θεράπων ιατρός διενεργεί ειδικές κλινικές δοκιμασίες για τη διάγνωση συγκεκριμένων παθήσεων, με βάση τα αναφερόμενα συμπτώματα που καταγράφηκαν κατά τη λήψη του ιστορικού.

Απεικονιστικός έλεγχος

Ο απεικονιστικός έλεγχος για τις ρήξεις του στροφικού πετάλου συμπληρώνει την κλινική εξέταση και περιλαμβάνει τις ακτινογραφίες, το υπερηχογράφημα και τη μαγνητική τομογραφία.

Η ακτινογραφική απεικόνιση περιλαμβάνει μια συγκεκριμένη σειρά ακτινογραφιών, με βάση τα συμπτώματα του ασθενούς και τις παθήσεις που θέτει ο ορθοπαιδικός στη διαφορική του διάγνωση πέρα από την πιθανή ρήξη του στροφικού πετάλου.
Με τις ακτινογραφίες γίνεται άμεση αξιολόγηση των οστικών δομών (οστά) της ωμικής ζώνης και έμμεσα υποθέτουμε πιθανές βλάβες των μαλακών μορίων (σύνδεσμοι, τένοντες).

Το υπερηχογράφημα αποτελεί βασικό διαγνωστικό εργαλείο στην προσέγγιση των ρήξεων του στροφικού πετάλου, καθώς αποτελεί μια γρήγορη, φθηνή σχετικά εξέταση, χωρίς ακτινοβολία, που δίνει άμεση διάγνωση.

Η μαγνητική τομογραφία του ώμου είναι μία ακόμα εξέταση που χρησιμοποιούμε, καθώς επιτρέπει την άριστη απεικόνιση όσων μαλακών μορίων δεν απεικονίζονται εύκολα στο υπερηχογράφημα. Παράλληλα, η μαγνητική τομογραφία μας δίνει πληροφορίες για τη χρονιότητα μιας ρήξης και το βαθμό ατροφίας του αντίστοιχου μυός.

Σε όλες τις παραπάνω περιπτώσεις, οι εξετάσεις πρέπει να διενεργούνται από εξειδικευμένους τεχνολόγους και να γνωματεύονται από ιατρούς ακτινοδιαγνώστες εξειδικευμένους στο μυοσκελετικό σύστημα. Στη συνέχεια, η ερμηνεία των εξετάσεων γίνεται από τον θεράποντα ορθοπαιδικό, ο οποίος συνδυάζει τα απεικονιστικά με τα κλινικά ευρήματα.

Θεραπεία

Στόχος της θεραπείας είναι η ανακούφιση από τον πόνο και η αποκατάσταση της εύρυθμης λειτουργίας του ώμου. Η θεραπεία είναι εξατομικευμένη για κάθε ασθενή και διαμορφώνεται ανάλογα με τα συμπτώματα που αναφέρει, την ηλικία του, τη γενικότερη κατάσταση της υγείας του, τα κλινικά και απεικονιστικά του ευρήματα καθώς και από τις απαιτήσεις που έχει στις καθημερινές του δραστηριότητες.

Ο ορθοπαιδικός είναι ο κύριος υπεύθυνος για την επιλογή της χειρουργικής ή της συντηρητικής (μη χειρουργικής) θεραπείας του ασθενούς. Ο ρόλος του είναι να ενημερώσει τον ασθενή για την ύπαρξη της ρήξης στο στροφικό πέταλο, το είδος και το μέγεθος της ρήξης και να προτείνει το ενδεικνυόμενο είδος θεραπείας. Η λήψη της τελικής απόφασης παραμένει στον ασθενή, ο οποίος πρέπει να διαμορφώσει μια ολοκληρωμένη άποψη για το πρόβλημά του και να αναλογιστεί το μέγεθος της βλάβης του, το επίπεδο δραστηριότητας που επιθυμεί στην καθημερινή του ζωή και το όφελος από τα προτεινόμενα είδη θεραπείας.

Συντηρητική (μη χειρουργική) θεραπεία

Η συντηρητική θεραπεία είναι αποτελεσματική σε ποσοστό περίπου 50% των ασθενών, ιδίως στις περιπτώσεις χρόνιων ρήξεων. Ανακουφίζει από τον πόνο και βελτιώνει τη λειτουργία του ώμου, χωρίς ωστόσο να επαναφέρει πάντα τη μυϊκή ισχύ στα επίπεδα προ της ρήξης. Αποτελεί τις περισσότερες φορές την πρώτη γραμμή θεραπείας, είτε την επιλέξουμε ως οριστική θεραπεία, είτε στοχεύουμε σε χειρουργική αποκατάσταση της ρήξης. Στην δεύτερη περίπτωση, η συντηρητική θεραπεία, επιτρέπει την ύφεση της φλεγμονής που συνοδεύει μια ρήξη στο στροφικό πέταλο και τη διατήρηση της κινητικότητας του ώμου μέχρι τη στιγμή της χειρουργικής επέμβασης.

Η συντηρητική θεραπεία συνίσταται στα εξής:
Ανάπαυση: Αποχή από έντονες δραστηριότητες και διατήρηση της κίνησης του άνω άκρου κάτω από το επίπεδο του ώμου.
Μορφοποίηση δραστηριοτήτων: Περιλαμβάνει τη διακοπή όσων κινήσεων αναπαράγουν πόνο λόγω της ρήξης του στροφικού πετάλου.
Φαρμακευτική αγωγή: Περιλαμβάνει απλά παυσίπονα και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα.
Έγχυση στεροειδών ή PRP: Πρόκειται για έγχυση (ένεση) κορτιζόνης ή ενζύμων στον ώμο με στόχο τον περιορισμό της φλεγμονής και την ανακούφιση από τον πόνο.
Φυσιοθεραπεία: Είναι ο θεμέλιος λίθος της συντηρητικής θεραπείας. Στοχεύει στη διατήρηση της λειτουργικότητας του ώμου μέσω ενός προγράμματος διατάσεων, κινησιοθεραπείας και μυϊκής ενδυνάμωσης. Πρέπει να πραγματοποιείται με βάση καθιερωμένα πρωτόκολλα αποκατάστασης, από φυσιοθεραπευτές εξειδικευμένους στην αποκατάσταση παθήσεων της ωμικής ζώνης.

Τα πλεονεκτήματα της συντηρητικής θεραπείας ουσιαστικά συνίστανται στην αποφυγή των πιθανών επιπλοκών της χειρουργικής θεραπείας. Περιλαμβάνουν κυρίως την αποφυγή επιπλοκών από την αναισθησία, την αποφυγή μιας μετεγχειρητικής φλεγμονής και ένα πιο σύντομο χρονικό διάστημα αποκατάστασης. Τα μειονεκτήματα της συντηρητικής θεραπείας είναι η εμμένουσα μυϊκή αδυναμία, η διατήρηση του μεγέθους της ρήξης και ο περιορισμός του ώμου στις καθημερινές δραστηριότητες.

Χειρουργική θεραπεία
Σε περιπτώσεις που η ρήξη δεν μπορεί να αντιμετωπισθεί με τα παραπάνω μέτρα, καθώς και σε νέους δραστήριους ασθενείς που η μείωση του επιπέδου δραστηριότητας του ώμου τους δεν είναι αποδεκτή, ο ορθοπαιδικός προτείνει τη χειρουργική θεραπεία.

Γενικά, οι ενδείξεις της χειρουργικής θεραπείας είναι οι εξής:
Εμμένων άλγος παρά τη συντηρητική αγωγή
Ρήξη μεγαλύτερη από 3 εκατοστά
Σημαντική μυϊκή αδυναμία και περιορισμός των δραστηριοτήτων
Οξεία, τραυματική ρήξη

Κατά τη χειρουργική επέμβαση, ο ορθοπαιδικός νεαροποιεί (ομαλοποιεί) τα χείλη της ρήξης και επανακαθηλώνει τον τένοντα που έχει υποστεί ρήξη στο σημείο της πρόσφυσής του με το βραχιόνιο. Η τεχνική αυτή γίνεται πλέον αρθροσκοπικά, με ελάχιστες χειρουργικές τομές μεγέθους 1 εκ., με τη βοήθεια κάμερας (αρθροσκόπιο) που μας επιτρέπει να βλέπουμε το εσωτερικό της άρθρωσης και τη μορφή της ρήξης και με ειδικά εργαλεία για την εφαρμογή των διαφόρων χειρουργικών τεχνικών.

Μετεγχειρητικά, ο ασθενής πρέπει να πάντα να συμμετέχει σε ειδικό πρόγραμμα φυσιοθεραπείας, για την ασφαλή και ταχεία αποκατάσταση του χειρουργημένου ώμου. Στόχος της χειρουργικής θεραπείας και της μετέπειτα φυσιοθεραπείας είναι η –όσο το δυνατόν- χρήση του ώμου στα προ της ρήξης επίπεδα.

Κόλλιας Γεώργιος MD, MSc
Ορθοπαιδικός Χειρουργός Τραυματολόγος
Εξειδικευθείς στη χειρουργική Ώμου-Αγκώνα στο Νοσοκομείο Schulthess Klinik, Zurich

http://orthopaidikos4u.gr/


Σχόλια Αναγνωστών

0 Προσθήκη σχολίου

Δεν υπάρχουν ακόμα σχόλια για αυτό το άρθρο.

ΠΡΟΣΘΕΣΤΕ ΤΟ ΣΧΟΛΙΟ ΣΑΣ!
Απάντηση σε x
* Υποχρεωτικά πεδία* Το vimaonline σέβεται όλες τις απόψεις, αλλά διατηρεί το δικαίωμά του να μην αναρτά υβριστικά και άσχετα με το περιοχόμενο του άρθρου σχόλια. Είναι αυτονόητο πως η ομάδα διαχείρισης φέρει ευθύνη μόνο για τα επώνυμα άρθρα των συντακτών και των συνεργατών της.

Σας ευχαριστούμε για την συμμετοχή σας.